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《定海区贫困群体医疗救助实施细则》
2014-05-12  来源:区民政局 打印本页 关闭窗口

第一章  总则

第一条  为解决我区城乡贫困群体医疗难问题,进一步深化新型社会救助体系建设,根据《舟山市贫困群体医疗救助实施办法》,结合我区实际,制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于本区持有民政部门核发的《最低生活保障证》、《五保供养证》、《困难家庭救助证》,工会核发的《特困职工证》,残疾人联合会核发的《残疾人特困证》等有效证件的贫困群体和持有《重点优抚对象优待证》的优抚群体。

第三条  贫困群体医疗救助应遵循下列原则:

(一) 保障贫困群体享受基本医疗原则;

(二) 公开、公平、公正原则;

(三) 及时救助原则;

(四) 稳步推进、逐步提高原则。

第四条    贫困群体医疗救助,实行部门分工负责制。

区民政部门负责组织实施、办理救助资金审批及与相关部门的衔接、协调工作;卫生部门负责医疗救助对象的病情治疗和定点医院落实工作;区新型农渔村合作医疗经办机构负责医疗救助对象的医疗费用甄别及审核结算;财政部门负责医疗救助资金的筹集和管理;审计部门负责医疗救助资金使用情况的监督审计。

乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内贫困群体医疗救助的申请受理、审核报送及有关管理工作。

 

第二章  医疗救助对象与范围

第五条  符合下列条件之一的本区城乡居民,享受本细则规定的医疗救助:

(一) 城镇“三无”对象和农渔村“五保”对象;

(二) 最低生活保障对象;

(三) 特困职工;

(四) 特困残疾人;

(五) 享受国家定期定量补助的精减职工;

(六) 重点优抚对象(烈属,牺牲、病故军人家属,革命伤残军人,老复员军人,带病回乡退伍军人);

(七) 建国前入党的农村老党员、老游击队员、老交通员;

(八)历史遗留社会困难群众;

(九) 低保边缘家庭(指持有民政部门核发的《困难家庭救助证》的家庭)。

第六条  医疗救助范围:本细则第五条规定的九种对象,在定点医疗机构享受基本医疗并扣除各类补助、报销及相应赔偿部分之后的医疗费用。

有下列情形之一的,不属于救助范围:

(一) 不能提供有效医疗凭据、有效原始证明或其他有效凭证的;

(二) 超出城镇职工或城镇居民基本医疗保险范围的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的;

(三) 自杀或自残、打架斗殴、交通肇事(患精神分裂症、情感性精神障碍的重症精神病人有以上三种情形的除外)、医疗事故、酗酒或因实施违法犯罪行为引发致伤所发生的医疗费用;

(四) 工伤事故发生的医疗费用;

(五) 非定点医疗机构就诊的医疗费用;

(六) 医疗单据、报销凭证中的非医疗性支出。

第七条  基本医疗和器械费用是指社保部门或区新型农渔村合作医疗经办机构认定的符合城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型渔农村合作医疗制度的,在《职工基本医疗保险用药目录》和诊疗项目范围内发生的医疗费用。

 

第三章  医疗救助标准与计算

第八条  救助对象门诊就医的,其当年度符合社保部门或新型农渔村合作医疗制度经办机构认定的门诊费用,在扣除城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型农渔村合作医疗报销以及各类补助、赔偿部分之后,在一个结算年度(上年12月1日至当年11月30日,以下简称为“一年”)内,按下列比例予以救助:

(一) 本办法第五条规定的第一种对象按实际自负门诊费用的70%比例予以救助,剩余部分由户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处予以解决;

(二) 本办法第五条规定的第二、三、四、五、七、八种对象按实际自负门诊费用的60%比例予以救助;

(三) 本办法第五条规定的第九种对象按实际自负门诊费用的40%比例予以救助。

上述八种对象的年门诊救助额最高不超过1000元/人。

本办法第五条规定的第六种对象的门诊医疗,参照有关优抚政策办理,不列入本办法门诊救助范围。

第九条  本办法第五条规定的第一种对象住院就医的,其当年度符合社保部门或新型农渔村合作医疗制度经办机构认定的住院医疗费用,在扣除城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型农渔村合作医疗报销费用以及各类补助、赔偿之后,一年内实际自负住院医疗费用,按以下比例予以救助:

(一) 10000元以下部分救助55%

(二) 10001—20000元部分救助60%

(三) 20001—30000元部分救助65%

(四) 30000元以上部分救助70%

全年每个救助对象的住院累计救助额最高不超过30000元。享受本办法救助后剩余的全部医疗费用由户籍所在乡镇人民政府、街道办事处予以解决。

第十条  本办法第五条规定的第二至八种救助对象住院就医的,其当年度符合社保部门或新型农渔村合作医疗制度经办机构认定的住院医疗费用,在扣除城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型农渔村合作医疗报销费用以及各类补助、赔偿部分之后,一年内实际自负住院医疗费用,按以下比例给予救助:

(一) 10000元以下部分救助45%

(二) 10001—20000元部分救助50%

(三) 20001—30000元部分救助55%

(四) 30000元以上部分救助60%

全年每个救助对象住院累计救助总额最高不超过30000元;患本办法第十二条规定的五种疾病的,全年累计救助总额最高不超过50000元。

上述对象常年患有慢性病,且在民间就医购药,其医疗费用较大,又未享受正常医疗救助的,经乡镇(街道)核实认定、区民政部门审批后,原则上每年给予1000—3000元的一次性救助。

第十一条  本办法第五条规定的第九种救助对象住院就医的,其当年度符合社保部门或新型农渔村合作医疗制度经办机构认定的住院医疗费用,在扣除城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型农渔村合作医疗报销费用以及各类补助、赔偿部分之后,一年内实际自负住院医疗费用,按以下比例给予救助:

(一) 10000元以下部分救助35%

(二) 10001—20000元部分救助40%

(三) 20001—30000元部分救助45%

(四)30000元以上部分救助50%

全年每个救助对象住院累计救助总额最高不超过10000元。患本办法第十二条规定的五种疾病的,全年累计救助总额最高不超过20000元。

第十二条 本办法第五条规定的各类救助对象患以下疾病的,门诊医疗费用列入住院医疗费用:

(一) 患恶性肿瘤的;

(二) 患尿毒症透析或移植术后抗排斥的;

(三) 患再生障碍性贫血的;

(四) 患肝功能衰竭失代偿期的;

(五) 患精神分裂症、情感性精神障碍等重症精神病的。

第十三条  本细则第五条规定的各类救助对象参加新型农渔村合作医疗或城镇居民医疗保障制度的个人缴费部分由政府财政解决的,所需费用可在贫困群体医疗救助资金中列支。

第十四条   积极开展医前救助。具体办法由区民政局、区财政局、区卫生局另行制定。

第十五条  医疗救助相关计算。

救助起算时间:门诊医疗以门诊日,住院医疗以出院日为起算日。

门诊医疗与住院医疗费实行分类计算;门诊医疗救助标准按本办法第八条标准累进计算,住院医疗救助标准按本办法第九条、第十条、第十一条救助标准累进计算。

应扣除的各类补助、报销及相应赔偿包括:

(一) 突发性事故造成人身伤害的保险赔偿及其他赔偿;

(二) 有关部门和团体以及社会给予的医疗救助;

(三)《舟山市定海区最低生活保障实施细则》规定的各项医疗优惠;

    (四) 其他医疗性质的补助和赔偿。

第四章  就医管理

第十六条  医疗救助实行定点医疗管理。
  医疗救助对象应当在定点医疗服务机构就医。救助对象到市外就医的,需持有本区区级以上医院出具的同意转院证明,同时应当到社保部门或新型农渔村合作医疗经办机构指定的市外定点医疗机构就医。

定点医疗机构包括:市、区城镇职工或城镇居民基本医疗保险、新型农渔村合作医疗定点医疗机构、各惠民医院及其协作医院等

第十七条  卫生部门和社保部门应加强对医疗机构贫困群体救助医疗的日常监管,研究探索便利贫困群体就医的办法和措施,控制、降低贫困群体就医费用。

乡镇人民政府(街道办事处)及基层医疗机构要广泛开展贫困群体医疗救助政策的宣传,教育救助对象诚实守信,按规定就医,据实申报。

第十八条  救助对象在治疗、申请救助期间户籍在本区发生变动的,以医疗费用凭证时间为准,分别由户籍所在地的乡镇(街道)给予办理。

第十九条  救助对象为他人报销医疗救助费的,除追回医疗救助金外,同时取消下年度救助资格。

 

第五章  医疗救助程序

第二十条  符合救助条件并参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型渔农村合作医疗制度的救助对象,可凭城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型渔农村合作医疗制度的报销凭证向户籍所在地乡镇人民政府、街道办事处提出申请,领取并填写《定海区贫困群体医疗救助审批表》;

符合救助条件但未参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险或新型农渔村合作医疗制度的救助对象,可凭医疗费用结算单据、清单及病历等原件向乡镇人民政府、街道办事处提出申请,领取并填写《定海区贫困群体医疗救助审批表》。

第二十一条  乡镇人民政府、街道办事处受理申请后,应及时签署相应审核意见,并将审批表和相关报销凭证或其医疗费用结算单据、清单及病历等原件送区新型农渔村合作医疗经办机构进行甄别审核。区民政部门根据区新型农渔村合作医疗经办机构的意见及时作出准予、调整或退回等审批意见。调整、退回申请的必须说明理由。

区民政部门批准救助申请后,必须及时将获准救助人员的救助金发放到救助对象手中。救助金实行社会化发放,救助对象凭储蓄卡或身份证直接到就近银行网点领取。

二十二条  医疗救助申请受理、结算发放原则上每月一次。

救助数额较少的,可以并月申请或者全年一次性申请救助。

对因突发性疾病或重大疾病在短时间内支付大量医疗费确有困难的,民政部门须随时受理、即时审批,确保救助对象及时得到救助。

当年11月30日以前发生的医疗费用应在当年12月15日前申请救助,当年12月1日以后发生的医疗费用可延至次年度申请救助。

 

第六章  救助资金来源与管理

第二十三条  医疗救助资金主要由区人民政府按本辖区人口人均每年6元的标准筹集列入财政年度预算,并随着经济社会的发展,逐步提高筹资标准。

区财政部门应设立贫困群体医疗救助专项资金,实行专户管理、专款专用。省拨贫困群体医疗救助补助经费应全部纳入各县(区)贫困群体医疗救助专项资金。

鼓励社会团体、个人以及单位捐赠和资助。捐赠资助款由民政部门负责接收,全部纳入贫困群体医疗救助资金专户。

医疗救助资金应按实支付,不足的财政预算应相应追加,结余的转入下年度使用。

第二十四条  民政、财政部门应定期对年度救助资金使用情况进行检查,并接受审计部门的监督。

 

第七章  附则

第二十五条  本实施细则由区民政局负责解释。

     第二十六条  本细则于二○○八年一月一日起施行,原《舟山市定海区贫困群体医疗救助暂行办法》(定政发[2005]24号)同时废止。